妊娠合并梅毒患者的治疗及其对妊娠结局的影响

梅毒是由苍白螺旋体引起的全身性传染病,根据病程可以分为早期梅毒和晚期梅毒.病程在两年之内者为早期梅毒,包括：①一期梅毒；②二期梅毒；③早期潜伏梅毒.病程在两年以上者为晚期梅毒,包括：①皮肤.黏膜.骨.眼等梅毒；②心血管梅毒；③神经梅毒；④内脏梅毒；⑤晚期潜伏梅毒.梅毒螺旋体在妊娠16~20周后即可通 更多精彩就在： 51免费论文网|www.hbsrm.com 
过胎盘引起胎儿宫内感染,造成流产.死胎.早产或分娩先天梅毒儿.先天梅毒儿(及胎传梅毒儿)占死胎30%左右,即使幸存其病情也会比较严重.梅毒患者即使病期超过了4年,梅毒螺旋体仍然可以通过胎盘感染胎儿.近几年来梅毒的发病率有不断上升趋势,妊娠合并梅毒的患者也在逐年增加,其中约占69%的妊娠合并梅毒为隐性梅毒.隐性梅毒和早期梅毒(尤其是二期梅毒)通过宫内传播的危险性较大,给家庭和社会带来沉重负担,世界卫生组织已经将胎传梅毒列为全球性的公共卫生的重点问题,因此加强对妊娠早期(特别是3个月以内)孕妇进行梅毒筛查至关重要.为了降低胎传梅毒发生率,减少对围产儿的不良影响,改善妇女儿童生活质量及健康水平,现将86例妊娠合并梅毒患者的治疗及对围生儿结局的影响分析如下.1资料与方法1.1一般资料2009-2014年在洛阳市妇女儿童医疗保健中心总分娩量为28398例,共有86例孕产妇合并梅毒,年龄20~38岁,平均为27岁,发病率为0.30%.其中有65例为20~30岁,占79.31%;60例为初产妇,26例为经产妇,平均孕次2.3次；34例有不良孕产史,其中≥2次流产.死胎.死产及早产史13例,另有20例配偶有性生活混乱及(或)梅毒史.1.2诊断方法和标准凡在本中心进行产前检查者,初诊时常规进行快速血浆反应素(RPR)试验筛查,并对阳性患者做RPR滴度及梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)来确诊.1.2.1妊娠合并梅毒的诊断标准①临床表现：结合各期梅毒临床表现及体征进行诊断.②实验室检查：病原体检查：可以通过取早期病损处的分泌物涂片检测到梅毒螺旋体来确诊；血清学检查：可以先选择非螺旋体试验或螺旋体试验中一种进行梅毒筛查,若筛查结果为阳性再做另一种实验；脑脊液检查：这种方法可用于神经梅毒的诊断.③病史：如患者曾有流产.早产.死胎.死产史或分娩梅毒儿等不良孕产史,或配偶有婚外性行为.梅毒感染史者.1.2.2新生儿先天梅毒诊断标准①具有以下临床特征及表现超过2个的新生儿：如斑疹.斑丘疹及肢端掌趾脱皮.低体重.肝脾肿大.呼吸困难.腹胀.贫血.病理性黄疸.血小板减少和水肿.梅毒假性麻痹.②母亲和新生儿梅毒血清学检查阳性.1.2.3临床表现及分期一般情况下就诊孕妇无明显的自觉症状,多数人因常规产前检查发现后就诊.86例妊娠合并梅毒患者中36例在产前常规检查时发现,占41.86%(其中孕28周前发现27例占75%,28周后发现9例占25%);35例在出现自然流产.死胎.死产.早产后为寻求病因时发现,占40.70%;12例因分娩先天梅毒儿母亲进行血清学检查时发现,占13.95%;6例因配偶有梅毒史,2年前查RPR发现,占6.98%;仅有3例因孕期出现全身皮疹”就诊于皮肤科时被确诊为Ⅱ期显性梅毒”,占3.49%.所有病例血RPR及TPHA检查结果均为阳性,且其中RPR滴度≥1:26的有40例,≤1:8的有60例.3例在院外行脑脊液检查,其中仅1例出现轻度异常,其余均为正常.76例患者无明显临床症状,为Ⅱ期潜伏梅毒.6例病程在2年以上的为晚期梅毒,临床上没有出现皮肤.黏膜.骨骼或内脏损害的症状和体征.1.2.4治疗方法治疗方法均参照WHO标准,根据患病孕妇的梅毒分期来选用相应青霉素治疗方案,必要时可增加疗程.对于早期患者,给予普鲁卡因青霉素G80万U/d肌肉注射,每天1次,连续10~15d,或苄星青霉素240万U1次/周肌肉注射,用1~2周即可；妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗.晚期患者可给予普鲁卡因青霉素G81万U/d肌肉注射,每天1次,要连用20d,必要时可以间隔两周再重复治疗作为1个疗程.或者用苄星青霉素20万U1次/周肌肉注射,连用3周.对于病期不明的梅毒患者：可以给予普鲁卡因青霉素120万U/d肌肉注射,连续用20d;或苄星青霉素240万U1次/周肌肉注射,共3次.如在妊娠中晚期发现梅毒,则可2个疗程合并连续进行治疗.如果妊娠期没有充足的时间来完成2个疗程的治疗,分娩的新生儿可以参照先天梅毒给予苄星青霉素G5万U·kg-1·d-1连续14d.此外,应值得注意的是,梅毒患者的性伴侣也应当同时接受检查,给予及时.足量.规范的抗病毒治疗,在治疗期间应当禁止性生活.此外还可通过口服红霉素进行治疗(但此法不作为首选治疗方法).1.2.5治疗过程中的特殊情况及处理方法1.2.5.1对青霉素过敏者①首先应确定过敏史是否可靠,必要时应当重新做青霉素过敏试验.②对确实有青霉素过敏者,可以首先选用脱敏及脱敏后青霉素的治疗,但一定要在备有抢救药物及设施的情况下再进行.脱敏只是暂时的,故患者脱敏后仍然有可能对青霉素产生过敏反应.脱敏方法具体如下：口服脱敏剂：用青霉素-V溶在30ml水中口服,每次间隔15min,整个试验历时4h45min,累积青霉素-V的剂量是130万U,最后一次试验结束后需要观察30min后方能开始治疗.③如果脱敏治疗无效时可以选用头孢类抗生素,比如选用头孢三嗪250mg肌内注射1次/d,连用10d.但由于缺乏头孢类抗生素经胎盘到胎儿的药动学试验,以及缺乏预防先天梅毒效果的资料,因此这种方法只适用于患者对青霉素过敏而又脱敏无效或者那些不能脱敏的患者.1.2.5.2吉海反应指的是治疗梅毒时大量梅毒螺旋体被杀死,体内释放出异性蛋白所致的一种反应,此反应发生于用药后数h,在24h内可得到缓解,临床上多表现为寒战.发热.头痛.轻度低血压.心动过速.出现宫缩,亦可导致胎儿宫内窘迫.早产等情况的发生.若孕妇与胎儿梅毒感染严重,则治疗后吉海反应.早产.死产发生率升高.为了减轻吉海反应的症状,可以在治疗前给予泼尼松5mg口服,4次/d,共用4d.1.2.6治疗情况将86例妊娠合并梅毒患者分为治疗观察组和未治疗组.其中45例患者在产前检查一经发现立即给予抗梅毒治疗,即为治疗组；另外41例患者因近预产期.临产或死胎来院检查才发现梅毒为未治疗组,两组患者所分娩的新生儿均接受治疗.先天梅毒患儿予水剂青霉素G5-10万U/kg每d2次,连续用10d静注治疗.1.3统计学分析采用SPSS15.0统计软件进行统计学处理,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义.2结果2.1两组妊娠合并梅毒孕妇妊娠结局见表1.2.284例新生儿血清学检测情况见表2.2.3随访妊娠合并梅毒患者分娩后应按非孕期梅毒随诊,即早期梅毒患者应随访2~3年,第1年每3个月随访1次,以后每6个月随访1次,如果发现复发则应及时加倍治疗.晚期梅毒患者在治疗后应延长随诊时间,而对于神经梅毒和心脏梅毒则常常需要终生随访.随访46例母婴,婴儿血RPR在3~6个月转阴36例,9~12个月转阴10例,体格检查生长发育均无明显异常；产妇中30例RPR已转阴,9例RPR仍阳性,其余7例仍在治疗.2.4胎盘病理产后胎盘送病理检查45例,均符合梅毒胎盘的病理改变.3讨论3.1产前检查的必要性随着梅毒发病率的逐年上升,育龄期女性的梅毒发病率也逐年增高.妊娠梅毒孕妇由于免疫抑制,大多数处于无临床症状的潜伏期,故患者常常不会主动就医,多数在孕早期进行产前检查常规梅毒时才被发现.因此,孕早期应常规进行梅毒血清筛查以便早发现及早治疗.为早期诊断孕妇梅毒,应对所有孕妇孕早期或第1次产前检查时常规进行梅毒血清学筛查,对易感染梅毒及有不良孕产史的高危孕妇则应在妊娠20~32周再次复查.对于那些可疑孕妇应给予预防性治疗,以预防先天性梅毒儿的发生；对那些产前检查发现已经感染梅毒的孕妇,应给予足量.规范的抗梅毒治疗.3.2规范治疗的重要性妊娠合并梅毒患者的治疗,一方面降低不良妊娠结局和减少先天性梅毒儿的发生率,另一方面治疗患病孕妇.对妊娠合并梅毒患者进行规范的梅毒治疗,可以明显减少先天梅毒的发生.其中治疗时机的选择十分重要,不同的治疗时机所带来的妊娠结局和胎传梅毒的发生率均不同.过去认为妊娠1~4个月的胎儿不容易感染梅毒螺旋体,但是近年来的研究表明梅毒螺旋体可以在妊娠的任何时期穿越胎盘造成胎儿宫内感染,对于孕周≤20者与孕周>20周的患者,经规范治疗后在早产.流产.死胎等不良妊娠结局及新生儿血清学RPR阳性率方面无明显差异.此外,由于非密螺旋体试验的敏感程度随着疾病期别的抗体水平变化而不同.即使已经给予筛查,也仍然有漏诊的可能,所以在孕中期和孕晚期时孕妇应当再次复查以降低漏诊率.3.3孕妇合并梅毒治疗与否对胎儿及新生儿的影响青霉素在目前仍然是抗梅毒的首选药物,给予正规.足量的青霉素规范治疗后,出生的婴儿即使已经感染了梅毒螺旋体,其临床症状也比未经治疗者所生的婴儿轻.本研究治疗组45例妊娠合并梅毒患者中43例为足月分娩占95.6%,2例早产占4.7%,无死胎.死产发生；40例新生儿化验静脉血,RPR阳性30例,阴性10例；其滴度均低于未治疗组,临床症状也较轻,合并脏器损害亦较小.而未治疗组41例中足月分娩仅15例占36.6%,早产15例占36.6%,死胎25例占61.0%,死产2例占4.9%;28例新生儿化验静脉血,RPR均为阳性,且未治疗组发病较治疗组早,临床症状较为严重,主要表现为腹胀.气促.肝脾肿大.同时胸片有肺炎表现的患儿2例,并发梅毒性肾炎的4例；另外发现5例新生儿死亡,死因均是不可逆的严重多脏器功能损害.因此,对于所有孕妇,孕早期建册进行系统的产前检查,并常规进行梅毒筛查至关重要；对于妊娠合并梅毒的患者,尽早发现和早期规范的抗梅毒治疗能明显改善围生结局.3.4对未保健人口孕产期管理本研究资料中有71.1%为未保健人员,这些人保健意识不强,大部分患者未进行过正规的产检,往往在发生流产.早产或胎儿异常时就诊才发现,或者在分娩期甚至产后才确诊,延误了绝佳的诊疗时机,造成不良的妊娠结局.因此,应该加强孕产期管理及宣教,争取在孕早期进行筛查确诊,早期行规范治疗,以改善妊娠合并梅毒患者的妊娠结局和围生儿预后.4参考文献1于恩庶,邵康蔚,原寿基主编.艾滋病与性病学〔M〕.厦门：厦门大学出版社,1993:363-400.2陈涵强,杨斌,张尔泉.52例新生儿先天梅毒临床观察〔J〕.中华围产医学杂志,1999,11(4):255.3王成义编：性传播学〔M〕.南宁：广西科学技术出版社,1998:147-150.4吴志华编.现代性病学〔J〕.广州：广东人民出版社,1996:47-80.5顾美皎主编.临床妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社,2001:343-344.6周玉平.对妊娠梅毒预防.诊断和治疗的一些看法〔J〕.中华皮肤科杂志,2009,12(42):874-875.7兰建平,欧阳晓勇.妊娠梅毒对胎儿的影响及防治措施〔J〕.中国优生与遗传杂志,2007,15(1):121-123.8程锦孙,张丹,周华,等.深圳市预防与控制梅毒母晏传播实施策略初探〔J〕.中国公共卫生,2004,20(10):1190-1191.9KleinLR,CoxSM,MitchellMD,etal.TheJarisch-Herx-heumerreactioncomplicationsyphilotherapyinpregnancy(J),ObstetGynecol,1990,75(3pt1):375.10ChangSN,ChungKY,GelleeM,etal.Seroreversionoftheserologicaltestsforsyphilisinthenewbornsbomtotreatedsyphiliticmothers.GenitourinMed,1995,71(2):68

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