孕前空腹血糖水平与妊娠期空腹血糖水平的关系

摘要：目的：探讨妊娠前空腹血糖水平对妊娠期糖尿病(GDM)的影响.方法：采用前瞻性队列研究方法,选取2006至2017年开滦职工健康体检并在体检后住院分娩的育龄妇女1099例,根据妊娠前空腹血糖水平进行三分位分组,logistic回归分析GDM发生的影响因素.结果：GDM患病率为11.46%.单因素 更多精彩就在： 51免费论文网|www.hbsrm.com 
及多因素线性回归结果均显示,妊娠前空腹血糖水平与妊娠晚期空腹血糖呈正相关(P<0.05).单因素及多因素Longistic回归分析显示,妊娠前空腹血糖水平第三分位组是GDM的危险因素(OR=1.93,95%CI为1.15~3.25,P<0.05).年龄(OR=1.08,95%CI为1.01~1.15,P<0.05)及肥胖(OR=1.38,95%CI为1.03~1.85,P<0.05)均为GDM的危险因素.结论：妊娠前空腹血糖水平增高是GDM的危险因素.关键字：妊娠前空腹血糖;妊娠期糖尿病;妊娠;Abstract：Objective：Toinvestigatetheeffectoffastingplasmaglucose(FBG)levelbeforepregnancyongestationaldiabetesmellitus(GDM).Methods:Aprospectivecohortstudywasconductedtoinvestigatethecohortofwomenofchildbearingagewhowereenrolledinthe2006~2017healthcheckupandwerehospitalizedafterthephysicalexamination(n=1099).Tripartitegroupingaccordingtotheleveloffastingbloodglucosebeforepregnancy,theinfluencingfactorsofGDMingestationaldiabetesmellituswereanalyzedbylogisticregression.Result:Theprevalenceofgestationaldiabeteswas11.46%.Univariateandmultivariatelinearregressionresultsshowedthatfastingbloodglucoselevelsbeforepregnancywereassociatedwithfastingbloodglucoseinlatepregnancy(P<0.05).UnivariateandmultivariateLogisticregressionanalysisshowedthatpre-pregnancyfastingbloodglucoselevelsgreaterthan5.1mmol/LwereriskfactorsforGDM(OR1.93,95%CI1.15~3.25,P<0.05).Age(OR1.08,95%CI1.01~1.15,P<0.05)andobesity(OR1.38,95%CI1.03~1.85,P<0.05)wereallriskofGDM.Conclusion:IncreasedfastingbloodglucoselevelsbeforepregnancyareriskfactorsforGDM.Keyword：Pre-pregnancyfastingplasmaglucose;Gestationaldiabetesmellitus;Pregnancy;妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是一种妊娠前糖代谢正常,妊娠后首次发生或发现的糖尿病[1].孕妇的GDM患病率约为15%[2].患有GDM的孕妇不仅增加妊娠不良结局的风险,而且与血糖正常的孕妇相比,将来罹患2型糖尿病的风险升高7倍[3].肥胖.糖尿病家族史.高龄妊娠都可能引起GDM的发生[4,5].目前,临床上诊断GDM多通过孕24~28周葡萄糖耐量试验(Oralglucosetolerancetest,OGTT)来测定[6],对GDM的早期发现.早期治疗带来困难[7].研究发现[8,9,10],非糖尿病孕妇孕24周前空腹血糖水平(Fastingbloodglucose,FBG)升高是妊娠晚期空腹血糖水平升高的危险因素.但对于非糖尿病孕妇,孕前空腹血糖水平与妊娠晚期空腹血糖水平关系的研究较少.开滦研究(注册号：ChiCTR—TNC—11001489)每2年对开滦在职及离退休员工进行包括空腹血糖测定在内的健康体检,且收录育龄期妇女的分娩资料,为分析妊娠前空腹血糖对GDM的影响提供了机会.1.资料与方法1.1.研究对象2006年至2007年由开滦集团所属的开滦总医院.开滦唐家庄医院.开滦林西医院.开滦马家沟医院等共11家医院对开滦集团在职及离退休职工进行了第一次健康体检,同时并收录空腹血糖等相关体检资料.之后每两年进行一次健康体检,即2008~2009年.2010~2011年.2012~2013年.2014~2015年.2016~2017年由相关人员对职工进行第2.3.4.5.6次健康体检,人体测量指标.生化监测等体检资料均同第一次体检.本研究对象来自该体检人群.纳入和排除标准：参加第1~6次开滦健康体检的育龄期女职工；参加体检后首次单胎妊娠且分娩者；空腹血糖资料完整者；同意参加开滦研究并签署知情同意书；既往无糖尿病病史.按纳入标准纳入的开滦集团体检后首次.单胎分娩且空腹血糖资料完整的观察对象共1118例,排除既往有糖尿病病史者19例,最终纳入1099例.1.2.基线资料收集流行病学调查.人体测量指标及生化检测参考本课题组已发表的相关文献[11].空腹血糖测定：抽取空腹肘静脉血约5ml,置于含EDTA真空管,24℃,3000r/min离心10min,取上层血清于4h内进行测量.葡萄糖试剂盒由中生北控生物科技股份有限公司提供,血糖测量采用己糖酶法,变异系数在5.55mmol/L时≤2%,线性上限为33.3mmol/L.用日立7600自动生化分析仪进行检测.1.3.相关因素定义及诊断标准糖尿病家族史：父亲或母亲双方均患糖尿病或其任意一方患糖尿病即诊断为糖尿病家族史.根据2010年美国糖尿病学会指南：糖尿病定义为空腹血糖水平≥7.0mmol/L或有糖尿病病史或服用降糖药.GDM诊断依据2011年ADA的GDM诊断指南[12]:(1)妊娠24~28周直接进行75gOGTT,不需先进行50g葡萄糖筛查试验(GCT).判断标准：空腹血糖5.1mmol/L,餐后1h为10.0mmol/L,餐后2h为8.5mmol/L,三项中任何一项升高诊断为GDM.(2)医疗资料缺乏地区,建议妊娠24~28周首先检查FBG.FBG≥5.1mmol/L,可直接诊断为GDM,不必再做75gOGTT；4.4mmol/L≤FBG＜5.1mmol/L者,尽早做75gOGTT；FBG＜4.4mmol/L,可暂不行75gOGTT.1.4.分娩资料收集收集妊娠分娩女职工相关资料,由经统一培训的医护人员根据分娩病历填写调查表.每年进行一次妊娠资料的收集,调查内容包括入院后的生命体征.宫高.腹围.分娩情况.妊娠期并发症及新生儿情况.根据孕妇住院病历收集血常规.尿常规.生化常规.凝血系列.眼底检查(有无视网膜小动脉痉挛.视网膜水肿.絮状渗出或出血.视网膜剥离).产科超声(羊水指数.胎盘位置.双顶径.股骨长.头围.腹围).心电图等相关检查数据.妊娠期血糖均采用空腹血糖.1.5.统计学处理数据均由各医院相关人员录入,上传至开滦总医院计算机系统组成Oracle10.2数据库.采用SPSS22.0软件进行分析.计量资料中符合正态分布的用(x±s)表示,组间比较用t检验,两组以上比较采用方差分析.计数资料用率(%)表示,组间比较采用卡方检验.采用多因素线性回归分析妊娠前空腹血糖与产前空腹血糖的相关性.我们对妊娠前空腹血糖水平进行三分为分组,以第一分位组作为对照,多因素Logistic回归分析妊娠前空腹血糖对GDM的影响,校正的协变量包括糖尿病家族史.分娩年龄.BMI.HDL-C.SBP.P＜0.05(双侧)为差异有统计学意义.2.结果2.1.基线特征1099例观察对象中,平均年龄为(28.77±2.77)岁.妊娠前FBG三分位分组：第一组：FBG＜4.63mmol/L共363例,第二组：4.63mmol/L≤FBG＜5.02mmol/L共365例,第三组：FBG≥5.02mmol/L共371例.结果显示,观察对象的心率.血压.BMI.TC及糖尿病家族史比例均随着妊娠前FBG的增加而增加,且组间差异均有统计学意义(P<0.05),HDL-C.TG组间差异有统计意义(P<0.05),体检年龄.分娩年龄组间差异无统计学意义(P>0.05).见表1.表1妊娠前不同空腹血糖分组人群的一般情况比较注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；BMI：体质指数；FBG：空腹血糖；HDL-C：高密度脂蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白；TC：总胆固醇；TG：甘油三脂2.2.妊娠前空腹血糖各分位组GDM的患病率情况1099例研究对象中,126例发生GDM,患病率为11.46%.第一分位组30例,患病率为8.26%；第二分位组40例,患病率为10.96%,第三分位组56例,患病率为15.09%.各分位组产前空腹血糖水平分别为(4.30±1.12)mmol/L.(4.30±0.89)mmol/L.(4.50±0.96)mmol/L,差异均有统计学意义(P<0.05).见表2.表2各分位组的产前空腹血糖及GDM患病率情况2.3.影响产前空腹血糖的多因素线性回归分析模型一：以妊娠前空腹血糖(FBG)为自变量,产前空腹血糖为因变量；模型二在模型一的基础上校正了分娩年龄；模型三在模型二的基础上校正了BMI.HDL-C.SBP,发现妊娠前空腹血糖每变化1mmol/L,产前空腹血糖增加0.14mmol/L.此外模型中各自变量的VIF值均<10,各变量间不存在共线性.见表3.表3影响产前空腹血糖的多因素线性回归分析注：BMI:体质指数；HDL-C:高密度脂蛋白；SBP：收缩压；TC:总胆固醇；TG：甘油三脂；模型一:R?=0.006模型二:R?=0.010模型三:R?=0.026.2.4.妊娠前空腹血糖与GDM的关系以是否发生GDM为因变量,校正分娩年龄.BMI.SBP.HDL-C.糖尿病家族史后,采用Logistic回归模型分析妊娠前空腹血糖对GDM的影响.结果显示,校正其他影响因素后,与妊娠前空腹血糖第一分位组比较,妊娠前空腹血糖第三分位组发生GDM风险为1.93(95%CI为1.15~3.25),分娩年龄.体质指数也均是GDM发病的危险因素.见表4.表4妊娠前FBG各分位组对GDM影响的logistic回归分析比较注：模型一：以是否发生妊娠期糖尿病为因变量(未发生事件赋值为0,发生事件赋值为1)；以FBG三分位分组为自变量,模型二：在模型1的基础上校正糖尿病家族史；模型三：在模型2的基础上校正分娩年龄,模型四：在模型3的基础上校正BMI.HDL-C.SBP.3.讨论GDM是由于多种因素导致,目前认为的可能发病机制[13]主要有：遗传因素.雌激素受体表达减少.炎症因子的参与.脂肪因子的参与等.GDM是孕期的代谢紊乱性疾病,一般认为是2型糖尿病的前期阶段,两者均是由胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能障碍导致,孕期体内拮抗胰岛素样物质增加,体内胰岛素敏感性下降,使血糖升高,导致GDM的发病.开滦研究队列中妊娠妇女的资料,本研究发现妊娠前2年的空腹血糖水平与妊娠期空腹血糖呈正相关(β=0.03,P=0.026).这为早期筛查GDM的高危人群且给予干预预防措施提供了依据.以往研究[14,15]主要观察了妊娠早期和距妊娠较近时段的血糖对妊娠晚期血糖的影响,而且证实了两者之间存在线性关系.推测妊娠前数年的FBG与妊娠晚期血糖之间可能存在轨迹关系.本研究并未在线性回归结果中发现血压(SBP.DBP).血脂(TC.TG.HDL-C)与妊娠期空腹血糖间不存在线性关系,这可能是由于健康职工效应所致；另一方面,采用妊娠之前的数据资料,观察人群的血压.血脂指标可能对产前空腹血糖水平并不造成影响.本研究还发现,妊娠前空腹血糖水平第三分位组(FBG＞5.0mmol/L)是GDM的发病危险因素.在校正了已知的GDM的危险因素,如肥胖,FBG第三分位组与第一分位组相比,发生GDM的风险增加了1.93倍.这与张丽红等[14]研究结果类似,妊娠前6个月时的空腹血糖水平大于4.75mmol/L,则GDM的风险增加,预测GDM的敏感性为71.3%,特异性为50.4%.按照2017年中国2型糖尿病防治指南[16]孕前理想血糖值为6.5mmol/L以下,张丽红等研究和本研究均提示这一标准可能并不适合备孕的青年女性,为预防GDM理应降低这一标准.本研究还发现,妊娠前肥胖也是GDM的危险因素,与体重正常的妊娠妇女相比,妊娠前患有肥胖症的妇女GDM的患病风险增加38%.Najafi等[17]研究发现,BMI每增加1kg/m?,GDM的患病风险增加1.9倍.高龄也是GDM的危险因素,这与Marion等[18]研究相符.为减少GDM的风险,备孕的妇女应减轻体重,同时受孕年龄尽可能低于35岁.综上所述,妊娠前较长时段的空腹血糖与妊娠期空腹血糖水平有关.因而,已婚妇女在备孕前就应通过健康生活方式控制血糖水平,预防GDM的发生.但本研究存在以下不足：(1)本研究结果仅针对北方女性人群,对于其他地域人群结果有待验证.(2)在logistic模型中校正了多种混杂因素,但未考虑到饮食.体育锻炼等因素.(3)采用的空腹血糖是妊娠前的单次体检数据,未能考虑到孕前血糖水平波动.参考文献[1]Standardsofmedicalcareindiabetes--2010[J].DiabetesCare,2010,33(Suppl1):S11-S61.[2]InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroupcriteriaissuitableforgestationaldiabetesmellitusdiagnosis:furtherevidencefromChina[J].ChinMedJ(Engl),2014,127(20):3553-3556[3]DammP,Houshmand-OeregaardA,KelstrupL,etal.Gestationaldiabetesmellitusandlong-termconsequencesformotherandoffspring:aviewfromDenmark[J].Diabetologia,2016,59(7):1396-1399.[4]GabbeSG,GravesCR.Managementofdiabetesmellituscomplicatingpregnancy[J].ObstetGynecol,2003,102(4):857-868.[5]张辉,平花,卫群,等.孕24周前体重增长与妊娠期糖尿病的关系[J].现代妇产科进展,2016,25(7):532-534.[6]中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(8):561-569.[7]彭笑笑,马秀华.妊娠合并糖尿病诊断及早期筛查研究进展[J].中国医刊,2018,53(10):1096-1098[8]Riskin-MashiahS,DamtiA,YounesG,etal.Firsttrimesterfastinghyperglycemiaasapredictorforthedevelopmentofgestationaldiabetesmellitus[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2010,152(2):0-167[9]Riskin-MashiahS,YounesG,DamtiA,etal.First-trimesterfastinghyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes[J].DiabetesCare,2009,32(9):1639-1643[10]BarthaJL,MartinezdelfresnoP,CominodelgadoR.Earlydiagnosisofgestationaldiabetesmellitusandpreventionofdiabetes-relatedcomplications[J].EurJObstetGynecol,2003,109(1):41-44[11]LiuY,JinC,XingA,etal.Serumuricacidlevelsandtheriskofimpairedfastingglucose:aprospectivestudyinadultsofnorthChina[J].PLoSOne,2013,8(12):e84712[12]AmericanDiabetesAssociation.Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus[J].DiabetesCare,2013,36Suppl1:S67-S74.[13]袁宁霞,翟罕,杜冬青,等.妊娠期糖尿病发病机制研究进展[J].广西医科大学学报,2019,36(2):321-324[14]张丽红,王秋菊,曲永安,等.孕前空腹血糖.体质量指数对妊娠期糖尿病发生的预测价值[J].中华医学杂志,2015,95(33):2695-2697[15]岑立微,肖晶晶,彭婷.孕8～15周空腹血糖.红白细胞计数联合临床指标预测妊娠期糖尿病发生风险的临床价值[J].现代妇产科进展,2019,28(3):182-185,189.[16]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67[17]NajafiF,HasaniJ,IzadiN,etal.Theeffectofprepregnancybodymassindexontheriskofgestationaldiabetesmellitus:Asystematicreviewanddose-responsemeta-analysis[J].ObesRev,2019,20(3):472-486.[18]AbouzeidM,VersaceVL,JanusED,etal.Socio-culturaldisparitiesinGDMburdendifferbymaternalageatfirstdelivery[J].PLoSOne,2015,10(2):e117085

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